ADI SOYADI

İL

T.C.KİMLİK NO

İLÇE

BABA ADI

MAHALLE-KÖY

ANA ADI

CİLT - AİLE SIRA NO

KAN GRUBU

D.YERİ VE TARİHİ

MESLEK VE SANATI

TAHSİL DERECESİ

İKAMETGAH ADRESİ

EV TEL

İŞ ADRESİ

İŞ TEL

CEP TEL

E-MAIL

      Yukarıda yazılı olan bilgilerin bana ait olduğunu; Sarıyer Lozan Mübadilleri Derneği'nin Tüzük ve İç Yönetmeliklerine aynen uymayı, giriş bedeli olarak .......................TL. ve yıllık ........................TL. Aidat ödemeyi taahhüt ediyorum.

Üyeliğe kabulümü arz ederim.

Tel&Faks 0212-226 46 00 BAHÇEKÖY-SARIYER-İSTANBUL

Web: www.sariyerlozanmubadilleridernegi.com Mail:iletisim@sariyerlozanmubadilleridernegi.com

Sarıyer Lozan Mübadilleri Derneği T.C.Ziraat Bankası Sarıyer Şubesi Şube Kodu: 956 Hesap No: 51076762

* Yukarıda yazılı bilgileri doldurup belirtilen hesap numarasına aidatı yatırdıktan sonra dekontunuzu fakslayarak üyelik işleminizi tamamlayabilirsiniz. İletişim bilgilerinizden size geri dönüş yapılarak gerekli imza işlerinin tamamlanması sağlanacaktır.